前言
阻塞性睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea，以下簡稱 OSA)為常見疾患，影響至少2%至4%的成年人口，且逐漸受到大 眾關注。
OSA的徵兆、症狀和影響是由於上呼吸道重複塌陷所造成 呼吸紊亂的直接結果，包括:睡眠片斷化(sleep fragmentation)、低氧血(Hypoxemia)、高碳酸血 (hypercapnia)、明顯的胸腔內壓起伏、以及交感神經活動上升。
臨床上，OSA被定義為每小時睡眠中出現至少五次的阻塞性呼吸事 件，並出現白天嗜睡、大聲打鼾、他人目睹呼吸中斷情況，或因喘 氣或窒息而的醒來等症狀。
台灣睡眠醫學學會(Taiwan Society of Sleep Medicine ，以 下簡稱TSSM)著眼於台灣缺乏對於成年人(≥20歲) OSA診斷與治 療相關實用指南之現況，於是在2015年成立了阻塞性睡眠呼吸中 止症工作小組，進行既有文獻回顧與翻譯，並根據文獻撰寫OSA病 患評估、處置與照護的臨床指引。此指引是為了協助醫師、以及對 OSA患者進行照護的睡眠醫學專家而制定。
本臨床指引定義了符合大多數情境下，以病患需求為優先考量 的實務原則。然而，指引本身不應被等同於詳盡的、含括所有現有 照護方法、或排除其他合理預期可得到相同結果的照護方法。關於 任何特定治療的恰當性，應必須由醫師和患者，在考量:患者呈現 的個別情況、既有診斷工具、合宜的治療選項、既有資源和其他相 關因素等，來做出最終的判斷。台灣睡眠醫學學會期待此臨床指引 可對醫療專業行為與患者的治療結果產生影響。 此版本的指引為反 映當下出版時的現況，TSSM將會視新資訊的出現作進一步的回顧、 更新與修訂。
診斷
為了辨識可能發展為OSA的高風險患者、提供合適治療策略的 參考、以及建立後續治療有效性的基準值，必須在初步診療時就 先確認OSA患病與否及其嚴重度。OSA診斷準則是根據綜合性的 睡眠評估，包括:臨床徵兆和相關症狀，其中，睡眠評估包括睡 眠史與身體檢查，以及睡眠檢查的結果，評估流程參考圖一。
1. 病史和身體檢查
OSA的診斷由睡眠史開始，通常包含:例行性健康檢查、OSA症狀評估、高風險患者的綜合性評估。高風險患者包含:肥胖、 鬱血性心衰竭(Congestive Heart Failure)、心房顫動(Atrial fibrillation)、頑固性高血壓(treatment refractory hypertension)、第二型糖尿病、中風、夜間心律不整 (nocturnal arrhythmias)、肺高血壓(pulmonary hypertension)、高風險駕駛群體、與進行減肥手術評估者。(表 一)
在例行性健康檢查部分，應包含打鼾、白天嗜睡的病史、以及 有無肥胖、下顎後縮、高血壓的評估(表二)。
篩檢為陽性結果者，應進一步進行綜合性的睡眠史確認與身體檢查。
針對懷疑患有OSA病患的完整睡眠史評估，應包含:打鼾、床 伴報告相關呼吸中止情況、多次喘氣/窒息發作、無法以其他因素 解釋的過度嗜睡(以Epworth嗜睡量表，見附錄一)、總睡眠量、 夜尿(nocturia)、晨醒後頭痛、睡眠片斷化/睡眠維持型失眠 (sleep maintenance insomnia)、專注力及記憶力減退等(表 三)。以及OSA導致的次級症狀評估(evaluation of secondary conditions)，包含:高血壓、中風、心肌梗塞(myocardial infarction)、肺源性心臟病(Cor pulmonale)、白天警覺度下降等。
身體檢查部份，應包含：呼吸、心血管、神經系統檢查。
當患者具肥胖、上呼吸道狹窄徵兆、或其他可能與OSA有關的症狀都 應被特別注意，包括:頸圍肥大、身體質量指數(以下簡稱BMI) ≥27kg/m2、Modified Mallampati Score達3或4分、下顎後縮、 扁桃腺側周狹窄(lateral peritonsillar narrowing)、舌頭肥大 (macroglossia)、扁桃體肥大(tonsillar hypertrophy)、懸 壅腫長(elongated/enlarged uvula)、硬顎高聳/狹窄(high arched/narrow hard palate)、鼻部異常(鼻息肉、鼻中膈彎曲、 鼻閥異常、下鼻甲肥大)、與前牙覆蓋(Over-jet)等。
在評估睡眠史與相關身體檢查後，可將患者依OSA風險程度進 行分類。被視為高風險的患者應盡快安排客觀檢查以確定診斷及 其嚴重性。至於其他患者，需評估白天功能受損程度或相關共病 等問題，以提供後續檢查時機之參考。在接受客觀檢查前，患者 都應接受關於OSA診斷步驟、檢查程序的相關衛教。
病史、呼吸道、口咽檢查、居家睡眠生理監測
居家睡眠檢測AHI指數、自主喚醒、血氧指數
高血壓、高血糖、高膽固醇血症
打鼾及睡眠呼吸中止症是咽喉部呼吸道受到擠壓變窄，在睡眠當中會頻繁出現不完全呼吸或暫停呼吸現象，會讓血液中氧濃度含量值持續降低，造成身體低血氧現象（正常人血氧飽和度正常值95-100；低於95以下為低血氧）。
「一切從睡眠呼吸停止導致血氧濃度降低開始，當氧氣沒能充分運送到身體或腦部時，就會降低睡眠品質、多夢，甚至覺得難受而醒過來，進而影響體內賀爾蒙平衡，而隨著夜間不時的覺醒，所分泌的腎上腺素不但會升高血壓，增加血中脂質 ，同時具有提高血糖值的作用，睡眠時氧氣不足也是引發糖尿病的原因之一」。
換言之，睡眠呼吸中止症在睡眠期間，血氧濃度降低而使人不易呼吸，夜裡醒來多次。此時，交感神經就和白天一樣在體內啟動，使血壓升高的賀爾蒙－腎上腺素就會分泌出來。腎上腺素具有增加血中脂質的機能，是高血脂症的重大危險因子。高血脂症是指血中脂質病態的增多的症狀，如果置之不理，就會使血管內壁增厚、管徑變細，這是心臟病或腦中風元兇、動脈硬化原因」。
打呼是心血管暗殺者！
長庚醫院研究發現鼾聲越大，頸動脈狹窄越嚴重，並會增心血管疾病、中風等風險；若長期打鼾，罹高血壓風險將比未打鼾者高2.4倍，心血管疾病風險更暴增3.7倍。
根據台灣睡眠醫學學會統計，全台將近500萬人有睡眠困擾，換算下來，國人平均每5個人就有1人有睡眠障礙，其中打鼾的問題不容小覷。李學禹醫師強調，9成以上國人對打鼾導致缺氧﹅呼吸中止等睡眠障礙問題無病識感，但睡眠時的｢沉默缺氧」卻是萬病源頭，使身體無法在睡眠中進行自我修復，導致慢性發炎，儼然成為隱性國病。
林口長庚醫院耳鼻喉部主治醫師李學禹說，睡眠呼吸中止症會造成身體缺氧，引發血管發炎，進而導致高血壓、心律不整、中風等，長庚研究則發現，只要睡覺打鼾，即使嚴重程度未到睡止症，仍會造成頸動脈狹窄。
登上醫學期刊《科學報導》的研究發現，打鼾患者頸動脈平均厚度，較同年齡者厚逾一成六，且打鼾聲越大者頸動脈越窄，研判原因是打鼾振動，導致頸動脈內皮受傷，也易增加膽固醇附著在頸動脈血管壁機率，長期將使頸動脈狹窄變硬。
參與研究的林口長庚醫院喉科主任李立昂說，曾收治一名五十多歲男子，長期有打鼾困擾，無糖尿病和高血壓病史，檢查他頸動脈血管卻比正常值厚六成，若延誤治療恐增心血管疾病風險。
吸菸、肥胖、鼻咽部構造異常、頸圍較粗者，為打鼾高風險族群，應避免吸菸並控制體重，或改善睡姿、減重。若長期打鼾音量越來越大，且出現白天嗜睡、易疲累及合併睡眠時呼吸中止等症狀，應速就醫。
曾被自己突然發出的巨大鼾聲驚醒嗎？
不少人其實不知道自己睡覺會打呼，但卻有被自身突如其來的爆擦打呼聲嚇醒的經驗。
長庚醫院耳鼻喉部鼾症睡眠外科教授李學禹醫師指出，以熟睡打呼時發出的聲音來看，可以大致分為鼻鼾、口鼾、爆鼾三種經典鼾聲，許多人的打呼是各種鼾聲綜合版，其中都暗藏健康密碼與危險殺機：
氣體經過呼吸道後，振動部位決定鼾聲頻率。經懸雍垂、軟顎屬低頻 ；經扁桃腺與會厭屬中頻；舌頭為高頻。
打呼是空氣通過呼吸道的摩擦聲，為何會有這麼多種不同聲音？李學禹醫師指出，主要是因呼吸道吸氣時有不同途徑與部位，就會產生不同的高低音頻以及大小聲響。依此來看，大致可以分為鼻鼾、口鼾、爆鼾三種鼾聲。
◎鼻鼾：悶悶的鼾聲
先從鼻部、咽喉構造來看，鼻子吸氣時因為鼻腔內空間不大，後方的軟顎、舌頭空間較大，所以經鼻吸氣時，空氣灌入後方，經過90度的轉角向下，和我們打球反手拍一樣，力道會比正拍來得小，發出的鼾聲響度當然也就比較小。
◎口鼾：響亮的鼾聲
若是從嘴巴吸氣，氣流直接進入咽喉振動軟顎，聲音會比較大。口鼾就是睡覺的時候嘴巴張開，吸入空氣，直接振動到軟顎，能量比較大，發出的聲響會比鼻鼾來的大。
睡眠地雷你中了幾個?
白天醒來後會頭痛、打瞌睡、注意力難以集中？
如果您這樣已經反反覆覆好一段時間，您可能有睡眠呼吸中止症的問題...
根據台灣睡眠醫學會2017年發表的調查結果顯示，台灣慢性失眠症的盛行率為 11.3%；根據馬偕醫院的統計數據，台灣慢性失眠的盛行率更達到15%，換句話說，全台每9個人中，就有1人受到失眠問題的困擾。不過，要談失眠這個問題，並不能只簡單化為「睡不著」三個字。
睡眠障礙類型
對失眠者來說，最明顯的感覺就是對自己的睡眠品質和時間長短不滿意，而由失眠所造成的睡眠障礙，可以具體分成入睡困難、時睡時醒、長期淺眠、過早醒來等4種主要的症狀，而這4種狀況可以是單獨出現，也可能同時存在。
一、入睡困難： 入睡困難的醫學定義是，當一個人上床閉上眼睛開始，如果是兒童或青少年，在30分鐘內沒有睡著，如果是成年人在1個小時內沒有睡著，就可能是入睡困難的表現。在臨床診斷上，躺在床上2、3個小時卻始終沒法入睡的病例可以說是非常普遍。
二、時睡時醒： 時睡時醒是指夜裡醒來的次數較多，而且醒後需要一定時間才能重新入睡的狀況。在一般情況下，每個人晚上的醒來的次數不應超過2次，即使是因為尿急而起床上洗手間，在重新躺下後也馬上就可睡著才是正常，如果醒來的次數頻繁，而且每的時間超過30分鐘，就代表出現睡眠障礙的症狀。
三、長期淺眠： 有些睡眠鄉障礙的患者並不是睡不著，而是在睡眠時長期處於淺眠狀況、深層睡眠時間過短，因為睡眠品質不好，就算睡了7、8個小時，早上起床時還是會覺得沒有睡飽，感覺疲憊。
四、過早醒來： 過早醒來指的是比平時習慣性醒來的時間早1個小時以上，比如平時是在7點鐘醒來，而卻出現一段時間都是6點鐘，甚至更早時就醒過來，就可以稱之為過早醒來，此外，過早醒來還有一個評量的標準，就是整體睡眠時間短於5個小時。
睡眠障礙原因
而造成這些睡眠障礙的原因有心理的，也有生理的，甚至還有因為特定疾病而產生的，包括：
1、環境因素：睡眠時的環境如室溫過高、周圍光線太強、外部雜音過大、床舖不舒適等都會引發失眠。
2、心理因素：心理壓力過大，焦慮或心情悲傷，均可能產生失眠，此外，嚴重的精神疾病，例如知覺失調症，憂鬱症，躁鬱症，也會產生失眠現象。
3、醫療因素：各種不同的疼痛及身體特定部位不舒服的情況，例如牙痛、心絞痛、手術後傷口不適及任何原因引起的夜間頻尿，都會造成無法入睡的狀況。
4、藥、食物因素：例如睡前飲用過量的酒精性飲料、茶、咖啡，或濫用對中樞有刺激性的藥物，例如氣喘藥、中樞神經興奮劑，也會造成失眠的狀況。
5、年齡因素：即使是正常的老年人，也可能有睡眠時數減少及夜間清醒次數增加的傾向。而有些更年期的婦女，會因為自主神經系統功能出現絮亂，出現失眠的狀況。 而一旦出現睡眠障礙，很容易導致白天發生疲倦，記憶力衰退、注意力不集中的狀況，還會出現脾氣暴躁、焦慮與憂鬱表現。這些都是失眠障礙很重要的表現，有這些表現才會被稱為障礙，否則只是單純的入睡困難。
口內裝置 Oral Appliance 呼吸道矯正
呼吸道矯正牙套是一種非侵入性口內裝置，透過牙齒咬合固位用來改善咬合和提高整體治療效果的寶貴工具。這些定制矯治器由彈性材料製成，可緊貼患者的牙齒，施加輕柔的壓力將牙齒引導至理想位置。ABO客觀評分方法證明了牙齒定位器可以改善正畸治療結果。
最新的數字技術和軟件設計徹底改變了正畸領域，導致更精確的診斷、更有效的治療計劃以及新治療方法的開發。其中一個值得注意的例子是使用數字軟件來設計定制牙齒咬合固位器。
透過創建患者牙列的虛擬模型，操縱、模擬、演算出理想的牙齒咬合位置和角度，從而能夠設計具有精確尺寸和力應用的牙齒咬合固位器，以實現最有效和最高效的治療。
使用數字化技術設計牙齒咬合固位器有幾個優勢，包括提高精度、改善患者治療效果、提高效率和提高患者滿意度。呼吸道矯正、牙齒咬合固位器矯正治療提供更精確的治療計劃和結果，從而為患者帶來更舒適的體驗並提高整體滿意度。
總之，將數位科技整合到呼吸道矯正器具的設計和製造中，例如呼吸道矯正、牙齒咬合固位牙套，已經顯著改善了矯正治療計劃和結果。透過使用數位軟體，根據最佳咬合原則設計牙位器，矯正醫師可以更好地預測牙齒未來的生長位置，在早期呼吸道矯正治療期間實現正確的牙齒定位和角度，從而改善治療效果，提高患者滿意度。
其他止鼾牙套介紹
歐舒穩OSAwell
2022正式催生出一個夠透過牙醫師提供給OSA患者的改善療程，並委由貝殼生技團隊將此一療程推廣到市場，一個專屬於治療睡眠呼吸中止症的品牌- OSAWELL歐舒穩 由此孕應而生。
止鼾醫師 Dr.Breath
90%的睡眠呼吸中止症患者，在醫院辛苦地完成檢查後，卻因為治療方式無法接受，最後未接受任何治療而回家。想要解決長期打鼾問題的呼吸中止症患者一定都經歷過這樣挫折的就醫情境：為了檢測睡眠呼吸中止辛苦地跑去醫院的睡眠中心睡了一晚，全身插滿了各種儀器設備整晚都不敢動；好不容易熬完了檢查，還需要等幾個禮拜等醫師說明報告，最後發現自己其實只有兩個選擇：陽壓呼吸器或痛苦的手術，而這兩個都不是令人愉快的選項。根據止鼾醫生的調查，90%的人就這樣未曾接受任何治療而回家了。
醫療為何不能做得更好？為何不能更人性一點？
答案是因為在現行的健保制度下，大多數醫療的運作模式是以醫師能夠最有效率消化病患為目標，而並非以人為本，將病患真正當作一個「人」放在治療的中心。止鼾醫生的執行長馬永昌醫師多年來就對此感受很深，在多次經歷自己和親人成為病患以及生離死別後，才發現到即使自己身為一個醫師，也難以改變現行體制上的沈痾。
現行醫療制度的另一個盲點是，傳統上醫療專業領域主要是依據人體解剖構造來分科，而睡眠呼吸中止所發生的位置「上呼吸道」剛好是位在耳鼻喉、口腔與胸腔的交界處，因此不管是哪一科似乎都覺得自己不是處理這個問題的主管單位，也造就這個嚴重的疾病被長期忽視。
美國排名第一的醫學中心梅約診所(Mayo Clinic)深知醫療專業的壁壘分明，因此對於像是睡眠呼吸中止症這類複雜的共病症，梅約診所採取多位醫師「跨專業領域共同診斷」的方式來為病患找出最佳解決方案，真正做到以病患為中心的人性化醫療。在止鼾醫生，我們也是這麼做！
Dr. Breath 止鼾醫生的全人醫療與終身健康照護理念，對於睡眠呼吸中止症患者採取階段式治療原則，從跨領域平台的資訊收集、滙整、分析到提供，並採取治療的建議，給予患者合適療程及有效的改善。
無恙森林
口腔矯治器(oral appliances, OA)
客製化的口腔矯治器(oral appliances, OA) 可在睡眠時藉由 擴大上呼吸道或藉由減少上呼吸道的塌陷程度(例如增進上呼吸 道肌張力)，來增進上呼吸道的通暢程度。
下頜重新定位裝置 (mandibular repositioning appliances, MRA)則可覆蓋上呼 吸道和下排牙齒以及依據其靜止時的位置使下頜保持在較前方的 位置。
舌頭固定裝置(tongue retaining devices, TRD)則可依 據靜止時的位置，使舌頭保持在較前方的位置，此裝置並不需要 下頜的重新定位。
圖四為主要使用口腔矯治器的初期治療、管理 和追蹤程序。
雖然不同種類的口腔矯治器並不如CPAP更為有效，但具以下 特性的OSA患者，口腔矯治器被指出是較適合治療的方式，包括 輕度到中度並較傾向使用口腔矯治器的OSA患者，或亦對於CPAP 的治療較無反應的個案，或並非CPAP的合適個案，或搭配陽壓呼 吸器行為治療;例如:減重或睡姿的改變無效的個案。不同種類的口腔矯治器適合對於減重或睡姿改變的治療應較弱的原發性打鼾症的患者。嚴重的OSA患者應在治療初期先嘗試鼻腔型CPAP，因過去研究發現CPAP的治療相較於口腔矯治器對此類患者的治療效果為高。
上呼吸道手術(包括扁桃腺切除術、腺樣體切除術、 顱顏手術以及氣切造口)也許能取代口腔矯治器的使用，特別是對於此類手術被預期具有高度效果的呼吸中止症患者。
睡眠呼吸中止症的存在與否必須在開始口腔矯治器治療之前 被確定，以辨認具睡眠呼吸中止風險的病患，並提供建立後續口 腔矯治器治療的有效性。此外，睡眠相關呼吸問題的嚴重度亦必 須被確立以制定合適的治療決策。
病患應接受完整的口腔檢查以確認口腔矯治器治療的可能性。 評估應含括牙科的病歷及完整的口腔內部的檢驗，因此檢查的部 位應包括軟顎組織、牙周及顳顎關節組織(temporomandibular joint , TMJ)、是否有因磨牙造成的磨損特徵以及牙齒閉合的狀況。 牙科紀錄應被詳細的回顧，此外應取得牙齒相關的X光片或全口的 X光片的檢查以評估可能的牙科疾患。側顱X光影像學的評估雖然 並非將使用口腔矯治器患者的必要檢查，但如視情況需要，合適 且受訓後的專業人員應該進行病患頭部結構的檢查。口腔矯治器 應被合格的牙科從業人員進行調整，此牙科從業人員應在整體牙 科照護、顳顎關節組織、牙齒咬合及相關的口腔結構具有一定的 訓練和經驗。此外使用口腔矯治器的患者也必須被有睡眠醫學或 睡眠呼吸相關疾患嚴格訓練過的從業人員進行牙科相關的監控， 以檢驗其使用口腔矯治器時OSA疾病的診斷、治療和追蹤的適切 性。
使用MRA治療的可能患者要具有健康的牙齒使口腔裝置能穩 固地置放於口腔內，且無嚴重的顳顎關節組織疾患，亦須有適當 的上下顎移動範圍，以及應在合格的牙科專業從業人員教導下， 患者能靈活的操作口腔矯治器的裝置或移除。TRD的治療則可以 在治療的任何階段被使用，且對於缺少進行MRA治療條件的患者， TRD的治療仍是會有幫助的。不耐和不適切的使用口腔矯治裝置 是此種治療的可能問題，應此需適當地要求患者努力使用。口腔 矯治器也許會加重TMJ疾患的問題，以及導致牙齒不整或不適。 更甚者，患者可自行改變裝置的口腔矯治器也常被反應是無效的 治療。
對於OSA患者，其所希望的治療結果包括OSA相關的臨床徵 兆及症狀的緩解，以及睡眠呼吸中止及淺呼吸指標和血氧飽和度 的正常化。OSA綜合的預後評估應該對所有患者都進行相關的評 估(表六)。口腔矯治器應該在治療開始之後被簡短地並定期地 監控，以確保個案對裝置感到適應及舒適，並對於裝置的使用具 有服從性，並評估其症狀及副作用。為確保口腔矯治器治療效果 的滿意度，OSA患者應在最後校正後，在配戴裝置的情況下進行 PSG的檢查及參與心肺功能(種類三)的研究。
呼吸道矯正．口內裝置 Oral Appliance
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無恙森林
結論
2015年台灣睡眠醫學學會(Taiwan Society of Sleep Medicine)根據美國睡眠醫學學會(American Academy of Sleep Medicine)於2009年出版之「成人阻塞型睡眠呼吸中止症 之評估、治療與長期處置之臨床指引」進行翻譯與編修，但考量 此份指引出刊已六年，某些內容需要更新與修正，且當中一些指 標與本土研究亦有所差異，因此，目前此份指引仍為草案，台灣 睡眠醫學學會後續將定期召集相關專家持續性的修正此份指引草 案，並更新相關內容。
參考文獻
1.Force, A. O. S. A. T., & American Academy of Sleep Medicine. (2009). Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 5(3), 263.
2. American Academy of Sleep Medicine. International classifi- cation of sleep disorders, 2nd Edition: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
睡安智．陽光呼吸道專家
發展牙科．限制
- 對口呼吸專業認知不足
- 工具很多、目不暇給
- 各立山頭，自吹自擂、發展各自專利工具
- 現存更好自費收入來源：植牙、牙齒矯正、隱適美矯
- 介入新領域．門檻障礙（ OSA 、小兒口呼吸早期矯正）
發展西醫．限制
- 西醫先天專業傲慢
- 後天醫療客觀環境的缺點：民眾認為小兒口呼吸是找牙醫師
- 吃不飽、餓不死的健保收入
- 不敢自費
- 沒有口腔牙科裝備與後天訓練
- 對口呼吸的專業認知不足（同多數牙醫師也是）
- 沒有餘力、膽量做投資、嘗試
How to use Naproxen Sodium
